Hospitalisatieverzekering weldra onbetaalbaar? (Netto.be: DOSSIER)

De premies van de aanvullende ziekteverzekering gaan flink de hoogte in. Door de steeds duurder wordende medische kosten is de nood aan die verzekering nochtans groter dan ooit. Wat met de patiënt?

Een ziekenhuisopname kost veel geld. Ondanks de tussenkost van het Riziv moet de patiënt nog altijd een deel zelf betalen. In 2009 moest de patiënt gemiddeld 511 euro uit eigen zak neertellen. Voor wie een eenpersoonskamer verkoos, liep de rekening al snel op tot 1.227 euro. Maar ook dat is slechts een gemiddelde. De factuur ligt dus soms nog veel hoger... Op de kraamafdeling van sommige ziekenhuizen betaalt u zes keer meer dan elders. Voor een opname in een eenpersoonskamer schommelt het bedrag ten laste van de patiënt tussen 450 euro en ... 2.750 euro.

De hospitalisatieverzekering, ook wel aanvullende ziekteverzekering genoemd, is dus geen overbodige luxe. Zo'n 7,5 tot 8 miljoen Belgen beschikken vandaag over zo'n verzekering. In het beste geval vergoedt die alle kosten die niet door het Riziv worden terugbetaald.

Alsmaar duurdere premies

Hospitalisatieverzekeringen die individueel of bij een collectief contract (geheel of gedeeltelijk betaald door de werkgever) worden afgesloten, brengen jaarlijks meer dan 1 miljard euro aan premies op. Maar die premies worden almaar duurder. Voor sommige mensen die niet over een groepsverzekering beschikken, zijn ze zelfs al onbetaalbaar geworden. Het is in die context dat de rechtbank van Brussel onlangs de premieverhoging (7,84%) die DKV in 2010 oplegde aan zijn verzekerden, onwettig verklaarde. Maar daarmee is de discussie nog niet afgerond. De markt wordt verdeeld onder privéverzekeraars en ziekenfondsen, maar van een “pax hospitalia” is geen sprake. De patiënt zit tussen twee vuren. Wat staat er allemaal op het spel?

Fors stijgende premies

In een poging om de premieverhogingen van private hospitalisatieverzekeraars beter te kunnen beheersen (bij DKV stegen de Premies met bijna 40% in 5 jaar tijd), heeft de wetgever een medische index in het leven geroepen. Die index bestaat al sinds 2010, maar wordt jammer genoeg niet door iedereen op dezelfde manier geïnterpreteerd.

Zo verhoogt verzekeraar DKV (die 75% van de private markt vertegenwoordigt) zijn premies dit jaar nog eens met 6,30 procent. AG Insurance (15% van de markt) voert een premieverhoging van 6,91 procent door. Nochtans heeft die verzekeraar, die hospitalisatieverzekeringen aanbiedt die kunnen concurreren met die van DKV, in het verleden altijd een aanvaardbaar indexeringsbeleid gevoerd (2,8% per jaar).

Vanwaar die ommekeer? "Omdat wij steeds onze eigen voorlopige index hebben toegepast", antwoordt woordvoerder Gerrit Feyaerts. "De rendabiliteit van de verzekeringstak was kantje boord, maar wij hebben gewacht op de invoering van de medische index. Nu die bestaat, passen wij die ook toe. Zo kunnen wij de rendabiliteit van onze hospitalisatieverzekering verbeteren." Ethias stelt zich tevreden met een premiestijging van 3,74 procent in 2011. Maar de portefeuille van die verzekeraar bestaat wel hoofdzakelijk uit collectieve contracten.

Verzekeraar of ziekenfonds?

In die gespannen context worden ziekenfondsen steeds meer concurrenten van verzekeraars. Heel wat privéverzekeraars hebben het segment van de hospitalisatieverzekering de rug toegekeerd omdat de financiële risico’s te groot waren. Maar de ziekenfondsen hebben die niche verder ontwikkeld. Aanvankelijk waren hospitalisatieverzekeringen aangeboden door de ziekenfondsen goedkoper dan die van de verzekeraars. Dat zijn ze trouwens nog altijd. Maar hun dekking is wel minder uitgebreid. De producten van de verzekeraars daarentegen keren royale vergoedingen uit, zelfs in eenpersoonskamers. Sommige contracten kennen geen enkele vergoedingslimiet. Als een arts dus beslist om zijn erelonen met 400 procent te verhogen, betaalt de verzekeraar. De verzekeringen van de ziekenfondsen keren echter zelden meer uit dan 200 procent van de erelonen. En als u 'genoegen neemt' met een tweepersoonskamer, blijven de premies erg betaalbaar.

Sinds 2000 is de markt volop in beweging. In dat jaar lanceerden de Franstalige Christelijke Mutualiteiten de 'Hospi solidaire'. Die aanvullende verzekering tracht openlijk te concurreren met de producten van de privéverzekeraars, al blijven de vergoedingslimieten beperkt. Het protest bleef niet uit. De privéverzekeraars beweerden dat er sprake was van oneerlijke concurrentie. De ziekenfondsen moesten op het vlak van financiële reserves immers niet aan dezelfde voorwaarden voldoen als de verzekeraars. En ook hun commerciële netwerk lag onder vuur. Europa heeft België dan ook gevraagd om zijn wetgeving te herzien. Vanaf 2012 gelden voor de ziekenfondsen dus nieuwe regels. Maar Assuralia vecht die al aan.

Dat neemt niet weg dat alle grote ziekenfondsen de voorbije 10 jaar hospitalisatieverzekeringen hebben ontwikkeld. Sommige bieden een basisdekking die automatisch vervat is in de bij de meeste ziekenfondsen verplichte aanvullende verzekering. Maar u kunt ook een facultatieve hospitalisatieverzekering afsluiten die tevens tussenkomst verleent voor een verblijf in een eenpersoonskamer. Een luxe waarvoor u vroeger alleen bij privéverzekeraars terecht kon.

10 valstrikken om te vermijden

Beschikt u niet over een collectief contract waarvan de voorwaarden door uw werkgever werden onderhandeld? Dan moet u zelf een verzekering afsluiten. Of u kiest voor een ziekenfonds of een privéverzekeraar, u houdt het best altijd rekening met de volgende elementen. Die hebben een rechtstreekse invloed op de premie die u moet betalen.

1 Welke premie, voor welke vergoeding?

Als u tevreden bent met een verzekering die tot 100 of 200 procent van de erelonen vergoedt, zal uw premie heel wat betaalbaarder zijn dan wanneer u kiest voor een onbeperkte dekking.

TIP: Praat erover met uw arts of chirurg. De meesten zijn bereid hun erelonen te verlagen tot op het niveau van uw terugbetaling. Dat staat nergens geschreven, maar gebeurt in de praktijk heel vaak.

2 Hoe is de premie gelinkt aan de vrijstelling?

Wilt u een (klein) deel van de factuur die niet door het Riziv wordt vergoed, voor eigen rekening nemen, dan zal uw premie (iets) lager uitvallen. De vrijstellingen schommelen meestal tussen 100 en 500 euro.

3 Op welk kamertype hebt u recht?

De premie is veel lager als u kiest voor een gemeenschappelijke of een tweepersoonskamer. Dat is ook wat voorzien is in de basiscontracten van de ziekenfondsen die een uitstekende prijs-kwaliteitverhouding bieden. Maar als u zweert bij een eenpersoonskamer, schiet de premie al snel de hoogte in. In zo'n kamertype mogen artsen en ziekenhuizen supplementen aanrekenen en die kunnen soms hoog oplopen. In amper 5 jaar tijd is de gemiddelde prijs van een ziekenhuisverblijf in een eenpersoonskamer met liefst 19 procent gestegen. U betaalt daar gemiddeld 3 keer zoveel voor als in een tweepersoonskamer.

TIP: Zelfs als uw verzekering slechts dekking verleent voor een tweepersoonskamer, wordt u toch vergoed als het ziekenhuis u door plaatsgebrek of om medische redenen een eenpersoonskamer toewijst.

4 Welke impact heeft de keuze van uw ziekenhuis?

Sommige ziekenhuizen, vooral in Brussel, zijn een pak duurder dan andere. Volgens de Socialistische Mutualiteit kost een ziekenhuisopname in Brussel gemiddeld 27 procent meer dan in Vlaanderen en 31 procent meer dan in Wallonië. De verzekeraars houden daarmee rekening en segmenteren hun tarieven. Zo vraagt DKV een hogere premie als u in Brussel woont. AG Insurance rekent een duurdere premie aan als u de keuze wilt hebben uit een lijst van dure ziekenhuizen.

5 Zijn pre- en posthospitalisatiekosten gedekt?

Ben goed contract verleent dekking voor ambulante medische kosten die verband houden met de hospitalisatie en gemaakt werden één maand voor en drie maanden na de hospitalisatie: medische beeldvorming, medische raadplegingen, kinesitherapie, enzovoort.

6 Worden zware ziektes anders vergoed?

Sommige verzekeraars voorzien een speciale regeling voor een hele lijst van ziektes (27 bij DKV). Zij vergoeden de medische kosten verbonden aan die ziekten, zelfs zonder hospitalisatie.

IN DE PRAKTIJK

"Ik werd opgenomen in het ziekenhuis. Dit heeft de verzekering mij uitbetaald.”

Mr. en Mevr. Lucas hebben een hospitalisatieverzekering afgesloten. Het is de opvolging van het groepscontract dat Mr. Lucas had toen hij nog werkte. Hij heeft het contract op individuele basis voortgezet en de verzekeraar ging ermee akkoord om ook zijn echtgenote mee te verzekeren. Ze betalen een hoge premie: meer dan 2.000 euro in 2010. Ze hebben dan ook het meest uitgebreide contract afgesloten. En maar goed ook. Mijnheer heeft een zware operatie moeten ondergaan. De afgeronde kostprijs = 13.300 euro. Dat bedrag houdt rekening met de erelonen van de chirurg en de anesthesist, een verblijf van 10 dagen in een eenpersoonskamer, maar ook de kosten voorafgaand aan de operatie (onderzoeken, raadplegingen, medische beeldvorming) en de kosten die daarna werden gemaakt, zoals de behandelingen bij de kinesitherapeut. Het ziekenfonds betaalt 3.150 euro.

Deel ten laste van Mr. Lucas: 10.150 euro. Na aftrek van de vrijstelling van 125 euro en kleine kosten (telefoon, drank, ... ) betaalt de verzekeraar hem 9.850 euro terug.

Uiteindelijk heeft Mr. Lucas dus slechts 300 euro moeten neertellen voor de operatie.

7 Is tandzorg ook gedekt?

U kunt ook waarborguitbreidingen onderschrijven, zoals voor tandverzorging. Maar dat heeft uiteraard een invloed op uw premie.

8 Stel: u verliest het voordeel van uw hospitalisatieverzekering betaald door uw werkgever. Kunt u uw contract dan op individuele basis voortzetten?

• Als u het voordeel van de ziekteverzekering betaald door uw werkgever verliest, hebt u het recht die verzekering op individuele basis voort te zetten. De verzekeraar mag u geen nieuwe medische vragenlijst laten invullen of bestaande ziektes uitsluiten.
• De werkgever moet binnen de 30 dagen na het verlies van het voordeel van de ziekteverzekering de hoofdverzekerde of zijn familieleden informeren over die mogelijkheid en over de termijnen.
• Omdat de premie gekoppeld is aan de leeftijd op het moment dat u de ziekteverzekering verliest, werd een mogelijkheid tot “prefianciering” voorzien. Mits betaling van een bijkomende premie behoudt u dan de premieklasse waarin u zich bevond toen u nog werkte. De werkgever is verplicht om de werknemer en zijn familieleden over die mogelijkheid te informeren. (Zie hierboven: In de praktijk)

9 Kiest u 'voor de hospitalisatieverzekering van uw ziekenfonds of voor de verzekering via uw werkgever bij een collectief contract?

Betaalt u al bijdragen aan het ziekenfonds en zit er een hospitalisatieverzekering vervat in uw verplichte aanvullende verzekering? Dan hoeft u niets te wijzigen. Uw ziekenfondsbijdrage dekt dan een luik hospitalisatie. Maar dat is wellicht minder uitgebreid dan uw collectieve verzekering. Indien nodig, kunt u dus een tussenkomst vragen aan uw collectieve verzekering. Of hebt u bij uw ziekenfonds, bovenop uw verplichte bijdrage, ook een facultatieve hospitalisatieverzekering afgesloten?

In dat geval kunt u die beter schorsen, want u kunt sowieso een beroep doen op de verzekering van uw werkgever. Verliest u uw job of verandert u van statuut? Dan kunt u nog altijd een nieuwe aanvullende hospitalisatieverzekering bij uw ziekenfonds afsluiten. Sommige contracten kunnen tot de leeftijd van 69 jaar worden onderschreven.

10 Uw verzekering wordt te duur. Wat kunt u doen om ze te behouden en tegelijk minder premie te betalen?

Vraag om de vrijste1lingte verhogen. Dat is het deel dat voor uw rekening blijft. Hoe hoger de vrijstelling, hoe lager de premie. Een voorbeeld: een echtpaar onderschrijft de meest uitgebreide dekking bij AG Insurance. Vorig jaar betaalden zij 2.096 euro. Na de door AG aangekondigde premieverhoging van 6,91 procent, zal de premie voor 2011, met een vrijstelling van 99 euro bij hospitalisatie, 2.241 euro bedragen. Met een hogere vrijstelling daalt de premie als volgt: (zie tabel).

Voorziet uw contract een clausule 'eenpersoonskamer'? Annuleer die dan en geef uw akkoord om in geval van hospitalisatie altijd in een tweepersoonskamer te verblijven. Voor eenpersoonskamers wordt altijd een hoge bijpremie aangerekend. In sommige contracten kunt u ook het statuut 'eenpersoonskamer' behouden, maar de tussenkomst van de verzekeraar beperken tot 50 procent van de ereloonsupplementen. Ook een manier om uw premie licht te doen dalen .• Sluit de duurste ziekenhuizen uit. Verzekeraars en ziekenfondsen kennen die lijst maar al te goed. In sommige contracten kunt u die ziekenhuizen uitsluiten van uw hospitalisatieverzekering. Uw premie daalt dan. Het probleem is alleen dat u uw ziekenhuis zelden zelf kiest. Meestal hangt de keuze af van de arts of de chirurg.

Weldra alleen voor de rijken?

De privéverzekeraars voeren op regelmatige basis soms erg forse premieverhogingen door. Daardoor bestaat het gevaar dat een hospitalisatieverzekering in een niet zo verre toekomst alleen nog weggelegd zal zijn voor de gegoeden.

De ziekenfondsen beginnen nu ook interessante alternatieven aan te bieden. Maar door de juridisch-politieke context en de verschillende beroepen die nog niet werden beslecht, is er nog een hele weg af te leggen.

TIP: Als u een medische vragenlijst moet invullen, wees dan eerlijk. Vermoedt de verzekeraar fraude, dan kan hij weigeren om tussenkomst te verlenen op het moment dat u die nodig hebt. Reden te meer om zo'n verzekering al op jonge leeftijd te onderschrijven, wanneer u nog in goede gezondheid verkeert. Op lange termijn zal uw premie daar wel bij varen.

Hoeveel kost uw hospitalisatieverzekering?

BIJ DE VERZEKERAARS

De prijsvoorbeelden van DKV en AG Insurance, marktleiders en samen goed voor 90 procent van de privéverzekeringen, gelden alleen voor individuele contracten. De premies zijn afhankelijk van 3 factoren: de onderschreven waarborgen, de vrijstelling die de verzekerde zelf ten laste wil nemen en de eventuele teruggaves van de verzekeringspremie. Het gaat om maandelijkse premies en de vermelde tarieven houden rekening met de leeftijd van de verzekerde bij onderschrijving van de polis. Omdat er verschillen bestaan tussen de waarborgen aangeboden door DKV en die van AG Insurance, maken we geen strikte vergelijking tussen de premies van beide verzekeraars. Alle voorbeelden tonen aan dat de verzekerde zo'n verzekering altijd het best op een zo vroeg mogelijke leeftijd afsluit.

• DKV De marktsegmentatie van DKV is gebaseerd op het feit of u wei of niet in het Brussels Gewest woont. Voor inwoners van dat Gewest is de premie duurder. U kunt kiezen voor een vrijstelling

van 0 tot 500 euro, waardoor uw premie aanzienlijk kan dalen. We vermelden steeds de prijs van het topproduct van de verzekeraar: onbeperkte terugbetaling in een eenpersoonskamer, pre- en postoperatieve kosten, terugbetaling van ambulante kosten voor 27 zware ziekten, enzovoort.

• In een beperkt aantal ziekenhuizen die bekend zijn om hun hoge tarieven, krijgt u bij AG slechts volledige terugbetaling indien u kiest voor een gemeenschappelijke kamer of een tweepersoonskamer. Kiest u in een van die ziekenhuizen voor een eenpersoonskamer, dan moet u 50 procent uit eigen zak betalen. U kunt wei, met een extra premie, de 'universitaire optie' onderschrijven. In dat geval worden ook de kosten in een eenpersoonskamer in alle universitaire ziekenhuizen volledig terugbetaald. De premie is dan wei 20 tot 30 procent duurder. De minimumdekking bij een AG Care-contract omvat de hospitalisatiekosten, de pre- en posthospitalisatiekosten en zware ziektes.

BIJ DE ZIEKENFONDSEN

Het is onmogelijk om alle verschillende hospitalisatieverzekeringen te bespreken. Zelfs de formules binnen eenzelfde ziekenfonds zijn erg divers. Er bestaan ook tal van regionale en subregionale verschillen. De basisproducten verlenen meestal dekking voor gemeenschappelijke of tweepersoonskamers. De nieuwe formules dekken ook eenpersoonskamers. De prijzen zijn misschien aantrekkelijker, maar de waarborgen zijn minder uitgebreid.

• Voorbeeld van Christelijke Mutualiteit

Beide producten verlenen dekking voor eenpersoonskamers, maar beperken de terugbetaling tot een keer (GP100) of twee keer (GP200) het officiële tarief.

TARIEVEN CM (IN €)

• Voorbeeld van Socialistische Mutualiteit

Bij een ziekenhuisverblijf in een gemeenschappelijke of tweepersoonskamer houdt men geen rekening met uw medische voorgeschiedenis. In een eenpersoonskamer kan de terugbetaling wel beperkt worden in functie van uw leeftijd en medische voorgeschiedenis. Die is dan beperkt tot 100 procent van het Riziv-tarief.

TARIEVEN HOSPIMUT (IN €)

CONTROVERSE

“Stop die ontspoorde tarieven door meer te reguleren”

Jean Hermesse, secretaris-generaal van de Christelijke Mutualiteiten, trekt hard van leer tegen de opgeklopte tarieven van sommige ziekenhuizen waardoor de premies van privéverzekeraars flink de hoogte in schieten. Een vicieuze cirkel die het hele systeem hypothekeert.

Ziekenfondsen moeten voortaan aan dezelfde regels voldoen als commerciële verzekeraars. Zullen de hospitalisatieverzekeringen van de ziekenfondsen dan ook duurder worden?

Jean Hermesse: "Neen. De bijkomende provisies die volgens actuariële berekeningen moeten worden opgebouwd, zijn door onze experts correct in kaart gebracht. Hetzelfde geldt voor onze administratiekosten. Die zullen altijd minstens 10 procent goedkoper zijn dan die van verzekeraars. En onze dekking blijft ongewijzigd, zonder medische vragenlijst of uitsluiting."

Maar de privéverzekeraars verhogen wel hun tarieven om de medische kosten te kunnen volgen...

Jean Hermesse: ''De private verzekeringscontracten voorzien erg hoge vergoedingen, zelfs als de erelonen het vier- of vijfvoudige van normaal bedragen. Sommige ziekenhuizen passen hun facturen gewoon aan! De ereloonsupplementen in eenpersoonskamers moeten beter gereguleerd worden. Dan zijn excessen niet meer mogelijk.

Heel wat ziekenhuizen die hun ereloonsupplementen voor eenpersoonskamers beperken tot 100 procent, zijn in balans. Terwijl andere die overfactureren, dat niet zijn. We moeten de ziekenhuizen die overdreven ereloonsupplementen aanrekenen en de privéverzekeraars die het spel meespelen, aan de kaak stellen. Dat systeem wordt onbetaalbaar. Iedereen verliest erbij.

De regering zou moeten beslissen om het deel ten laste van patiënten in een gemeenschappelijke of tweepersoonskamer (80% van alle opnames) automatisch te beperken tot 200 euro. Een ingreep die slechts 150 miljoen euro zou kosten ... "

Waarom volgen de politici niet?

"Omdat dat neerkomt op een aanval op een deel van de financiële sector. Maar we creëren toch geen zorgsysteem om alleen meer werk en business te creëren?"

Kunt u mensen niet verbieden om een verzekering 'eenpersoonskamer' af te sluiten?

"Neen. Maar het is ook verkeerd om de mensen in de waan te laten dat het huidige systeem kan blijven bestaan.

Ziekenhuizen en artsen die een betaalbaar tarief hanteren, worden vaak onder druk gezet door collega's die net het tegenovergestelde doen. Dat zal uiteindelijk de ondergang van ons systeem van verplichte ziekteverzekering betekenen.

Zelfs bedrijven die een collectieve verzekering als extralegaal voordeel aanbieden, moe ten zich afvragen of een beter gereguleerd systeem niet goedkoper zou zijn. De erg dure premies die zij betalen, dienen om de ongecontroleerde toepassing van ereloonsupplementen te dekken. En net daardoor dreigen we af te glijden naar een meer duale geneeskunde."

Maar dat is toch een maatschappelijk debat?..

"Ja. Maar is het niet de taak van politici om maatschappelijke keuzes te maken? We kunnen geen solidariteit meer organiseren omdat dat botst met privébelangen. Wist u dat DKV (tevergeefs) hoger beroep heeft aangetekend tegen de wet die in 2008 de 'kleine risico's' mee opnam in het sociaal statuut van de zelfstandigen? Ook Assuralia heeft hoger beroep aangetekend tegen verschillende wetten die, hoewel ze niet echt populair zijn, wel een sociale vooruitgang met zich meebrengen.

Zo is er de wet van juni 2009 die recht op verzekering verleent aan mensen met een handicap of een chronische ziekte. En ook de wet van januari 2010 die schuldsaldoverzekeringen toegankelijk maakt voor chronisch zieken of gehandicapten wordt door Assuralia aangevochten...

Eigenlijk ben ik er trots op dat de privéverzekeraars ons viseren. Het bewijst dat de organisatie van solidariteit en diensten van algemeen belang efficiënter kan zijn dan de jacht op bonussen."

De mening van Netto

De uitwassen van een systeem

Gezondheid heeft een prijs. En die wordt steeds hoger! Volgens de Studiecommissie voor de Vergrijzing zijn de kosten voor gezondheidszorg in 2009 met liefst 7,2% gestegen. De toenemende vergrijzing en het gebruik van dure medische technieken vormen een extra belasting voor de sociale zekerheid. Niet verwonderlijk dat de hospitalisatieverzekering zoveel succes kent. En net die reddingsboei dreigt het systeem op termijn te laten zinken. Hoe komt dat? Er zijn bijna 8 miljoen hospitalisatieverzekeringen in omloop. Liefst 3,6 miljoen maken deel uit van een groepsverzekering. Het kan die verzekerden niets schelen hoeveel ze voor een hospitalisatie moeten betalen. Het ziekenhuispersoneel heeft het vaak over 'DKV-patiënten'. Dan doelen ze op patiënten waarbij men fors mag doorrekenen! Waardoor de prijzen de hoogte in schieten...

We willen ons niet mengen in de machtsstrijd tussen de ziekenfondsen en de verzekeraars. Maar een ding is zeker: we moeten de toekomst van het systeem dringend in vraag stellen. Vooral de verzekerden moeten meer verantwoordelijkheidsbesef krijgen. De 'individuele' verzekerden hebben het al begrepen: zij moeten kiezen tussen een contract van een privéverzekeraar of een ziekenfonds. Maar loontrekkenden zijn zich daar niet altijd van bewust. De meesten onder hen genieten een erg uitgebreide groepsverzekering waarvan de premie volledig of gedeeltelijk wordt betaald door de werkgever. Dat is een kostbaar, maar ook erg broos, extralegaal voordeel. Als ze het bedrijf verlaten, verliezen ze dat voordeel. En ook de lopende contracten worden bedreigd door de stijgende gezondheidskosten, De verzekeraars betalen de rekeningen nog wel, maar voeren steeds vaker bittere discussies met artsen of ziekenhuizen die overfactureren. Ook u als patiënt kunt helpen om het systeem te beschermen.

Stelt u flagrante excessen vast, sta er dan even bij stil dat de hospitalisatieverzekering dient om de patiënten te ondersteunen, niet om de geneeskunde te financieren.